Издательство «Медиа Сфера» :: Амилоидна полиневропатия
Главная
 
Мой сайтВоскресенье, 04.12.2016, 00:46



Приветствую Вас Гость | RSS
Главная
Меню сайта

Мини-чат
200

Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 0

Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Главная » 2013 » Декабрь » 25 » Издательство «Медиа Сфера» :: Амилоидна полиневропатия
16:16

Издательство «Медиа Сфера» :: Амилоидна полиневропатия





амилоидна полиневропатия

Семейная амилоидная полинейропатия, ассоциированная с геном транстиретина (Cys 114), в российской семье

И. А. Строков Г. М. Дюкова А. П. Погромов Э. В. Генерозов П. М. Жадин М. О. Ковальчук


Семейная амилоидная полинейропатия (САП) - одна из форм наследственного генерализованного амилоидоза, передающаяся по аутосомно-доминантному типу. Клинически заболевание проявляется прогрессирующей вегетативной и сенсомоторной нейропатией с вовлечением висцеральных органов и систем; морфологически - внеклеточным отложением амилоидного белка, вызывающим деструкцию прилежащих тканей.

Первое клиническое описание амилоидоза, повреждающего периферические нервы, было опубликовано в 1925 г. H. Кенигстейном [7]. В 1952 г. C. Andrade [1] обнаружил особую форму периферической нейропатии, ассоциированную с семейным генерализованным амилоидозом. Он дал подробное описание 74 пациентов с патологией, характеризующейся «прогрессирующим ухудшением общего состояния, гастроинтестинальными расстройствами, ранней половой дисфункцией и синдромом вовлечения периферических нейронов с доминированием в нижних конечностях».

До появления ДНК-анализа различные типы САП выделяли на основании этнической принадлежности семей больных и некоторых особенностей клинической картины. С началом использования ДНК-анализа выяснилось, что основная масса описанных к настоящему времени семей с САП относится к транстиретин(TTR)-ассоциированным формам, связанным практически исключительно с мутацией гена транстиретина, на 18-й хромосоме (q11.2-q12.1) [21].

В настоящее время описаны более 80 видов полиморфизма гена TTR, хотя не все они приводят к формированию амилоидоза [18]. К наиболее частым видам полиморфизма гена TTR при САП относится замена метионина на валин в позиции 30 (TTR Met 30), которая выявлена в Португалии, Японии и Швеции [14]. Одной из наиболее редких мутаций гена TTR, ассоциированной с САП, является замена цистеина на тирозин в позиции 114 (TTR Cys 114). В связи с этим представляет интерес наше наблюдение больного САП с мутацией гена TTR Cys 114.

Больной Р.М., инженер-связист, 50 лет, поступил в клинику госпитальной терапии им. А.А. Остроумова ММА им. И.М. Сеченова с жалобами на головокружение, потемнение в глазах, помутнение сознания, а иногда и утрату сознания при переходе из горизонтального положения в вертикальное; кратковременные эпизоды онемения в левых конечностях и языке, а также единичный приступ нарушения речи с затруднением произношения и забыванием слов продолжительностью до получаса. Указанные приступы обычно возникают при выполнении умеренной физической нагрузки в вертикальном положении. Кроме того, больного беспокоят ощущения онемения и похолодания в ногах и руках; кашицеобразный или жидкий стул до 6 раз в сутки, преимущественно в вечерние часы, с получасовыми интервалами; ощущение бурления и переливания в животе; снижение массы тела (за последний год на 10 кг); нарушение зрения; импотенция.

В 46 лет впервые появились жалобы на тяжесть в животе, тошноту, чередование запоров и поносов, жидкий стул, который появлялся до 3-4 раз в сутки и не сопровождался тенезмами. В 47 лет отметил нарушение зрения (в поле зрения видел «черные точки», «паутинки», «медузы»). При обследовании в МНТК «Микрохирургия глаза» в левом глазу было обнаружено грубое помутнение стекловидного тела в виде множественных тяжей, уплотненной ткани. По этому поводу произведено удаление хрусталика слева. В это же время стал отмечать повышенную утомляемость, ощущение дурноты при подъеме по лестнице, в гору, обмороки при длительном пребывании в вертикальном положении. При плановом профилактическом осмотре на предприятии выявлена ортостатическая гипотония (АД лежа 120/80 мм рт.ст., сидя 100/80 мм рт.ст., стоя - 50/35 мм рт.ст.). В дальнейшем в связи с перечисленными выше жалобами больной неоднократно госпитализировался в терапевтические и неврологические стационары Москвы. Постепенно состояние ухудшалось: нарастала ортостатическая гипотензия, больной похудел на 10 кг, наросла общая слабость, участились приступы потери сознания, иногда сопровождавшиеся тоническими судорогами, появилось двоение при взгляде влево, усугубились желудочно-кишечные расстройства. В 50 лет у больного появились чувствительные расстройства в ногах и руках.

В период пребывания в клинике в соматическом статусе отмечалось астеническое телосложение, пониженное питание (ИМТ - 17 кг/м3). Обращало на себя внимание жесткое дыхание, над легкими перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, умеренное расширение границы сердца влево. Тоны сердца приглушены; ритм правильный; систолический шум на верхушке. Ортостатическая проба: АД лежа 100/60 мм рт.ст., пульс 80 в минуту; АД сидя 80/50 мм рт.ст., пульс 80 в минуту; АД стоя 65/40 мм рт.ст., пульс 92 в минуту.

Печень выступает из-под ребра на 1,0 см; край округлый, мягкий, безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный или жидкий, иногда жирный, 3-4 раза в сутки, без видимых патологических примесей.

Неврологический статус. Больной в сознании, ориентирован в месте и времени, видимых нарушений когнитивных функций нет. Глазные щели симметричны, птоза нет, ограничена подвижность глазных яблок в стороны: справа - не доводит до наружной спайки на 15°, без двоения, слева - на 45° с двоением по горизонтали при взгляде влево. Незначительно ограничена подвижность левого глазного яблока вверх, без двоения. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, не изменена. Сглажена левая носогубная складка, оскал зубов симметричен. Язык отклоняется влево от средней линии, мягкое небо подвижно, язычок по средней линии. Бульбарного синдрома нет. Постуральный тремор пальцев рук. Сила в дистальных и проксимальных отделах мышц рук и ног 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках и ногах снижены, анизорефлексия (S>D). Не вызываются оба подошвенных рефлекса. Мышечный тонус не изменен. Гипотрофия мышц кистей и стоп. Фасцикуляций нет. Снижена болевая и температурная чувствительность на ногах с уровня колен, на руках не изменена. Суставно-мышечное чувство незначительно снижено в пальцах стоп. Вибрационная чувствительность (камертон 128 Гц) на руках нормальная, на I фаланге большого пальца стоп снижена до 6 баллов. Гипогидроз стоп с гиперкератозом без трещин и омозолелостей. Пошатывание в позе Ромберга, отчетливой мозжечковой симптоматики нет.

Анализы крови: биохимический, иммунологический (ANA, АТ к ДНК, ASMA, RF, ЦИК, IgA, IgM, IgG, СРБ, Со, -ФП, CEA, CA), исследование антител к эндомизию; исследование системы коагуляции; RW, исследование антител к ВИЧ, ИФА (маркеров HBV и HCV) - патологии не выявлено. Обнаружена умеренно выраженная нормохромная анемия (гемоглобин 120 г/л) в общем анализе крови.

Анализы кала: общий, паразитологический и бактериологический; исследование серологических и ПЦР (маркеров возбудителей кишечных инфекций) патологии не выявлено.

Анализы мочи: общий, по Нечипоренко, по Зимницкому; исследование суточной мочи (белок, глюкоза, кетоновые тела, электролиты, -амилаза) - патологии не выявлено.

Иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи с иммунофиксацией - патологии не выявлено.

Исследование почек: УЗИ патологических изменений не выявило; обращает на себя внимание снижение уровня клубочковой фильтрации до 55 мл/мин, клиренса креатинина до 67 (расчет по формуле Cockcroft-Gault).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявило.

Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов пищеварительного тракта патологии не выявило.

УЗИ щитовидной железы: умеренное увеличение обеих долей (I степени) и наличие изоэхогенного узлового образования в нижнем полюсе слева размерами 9ґ8ґ9 мм с гипоэхогенным венчиком и периферической васкуляризацией.

Исследование уровня гормонов щитовидной железы, антител к тиреопероксидазе и гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в крови и суточной моче - патологии не выявлено.

ЭКГ: умеренная синусовая тахикардия (ЧСС 90 уд/мин), полувертикальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Суточное мониторирование АД: снижение АД до 70/35 мм рт.ст. в вертикальном положении. При ЭхоКГ изменения размеров камер сердца не обнаружены, отмечаются касание передней створки МКл МЖП, гипертрофия стенок ЛЖ, признаки диастолической дисфункции ЛЖ I типа; обращают на себя внимание «опалесценция» миокарда ЛЖ в области МЖП и сосочковых мышц, наличие просовидных эхоплотных включений в структуре МЖП (амилоидное поражение?).

УЗДГ аорты, артерий головного мозга, артерий нижних конечностей: выявлены бляшковидные отложения, расцененные как проявления атеросклероза (амилоидное поражение?).

ЭНМГ: двигательные волокна - n. medianus sin - скорость распространения возбуждения (СРВ) - предплечье - 45 м/с (норма 50 м/с), плечо - 60 м/с (норма 50 м/с), амплитуда М-ответа снижена: запястье - 2,1 мВ, локоть - 2,2 мВ, подмышка - 2,5 мВ (норма>3,5 мВ); n. peroneus sin. - СРВ - стопа-голень - 39 м/с (норма 40 м/с), амплитуда М-ответа - 1,5 мВ (норма>3,5 м/с). Чувствительные волокна - n.medianus - амлитуда ПД нерва - 8,9 мкВ (норма>6,0 мкВ), СРВ 50 м/с (норма >50 м/с); n.suralis - амплитуда ПД нерва - 4,0 мкВ (норма>5,0 мкВ), СРВ - 46 м/с (норма>40 м/с). Игольчатая ЭМГ (m.vastus lat. sin., m.tibialis anterior sin): средняя длительность потенциала действия двигательных единиц (ПДДЕ) в пределах нормы, увеличена средняя амплитуда ПДДЕ, спонтанной активности мышечных волокон и ДЕ не выявлено.

Транскраниальная допплерография сосудов головного мозга: кровоток по сосудам головного мозга симметричный, незначительное снижение систолической скорости кровотока по обеим средним мозговым артериям (85 и 80 см/с).

Дуплексное сканирование: локальная атеросклеротическая бляшка в области бифуркации левой общей сонной артерии с распространением в устье внутренней сонной артерии (стеноз на 40%). Резко нарушен венозный отток из полости черепа. Стеноз правой подключичной артерии (35%).

ЭЭГ - патологии не выявлено.

МРТ головы - в проекции подкорковых ядер с обеих сторон отмечаются точечные участки повышенного сигнала в Т2-режиме, что можно расценить как расширение периваскулярных пространств, других изменений нет.

Исследование периферической вегетативной нервной системы: а) вызванные кожные симпатические ответы - амплитуда ответов с рук снижена, с ног ответы не получены; б) количественное автономное тестирование на аппарате CASE IV: выраженное снижение вариабельности сердечного ритма при пробе с глубоким дыханием (1 перцентиль); в) ортостатическая проба: АД лежа - 130/80 мм рт.ст., сидя - 80/50 мм рт.ст., стоя - 65/40 мм рт.ст.

Таким образом, клинически были выявлены синдромы поражения соматических нервов (снижение рефлексов, гипотрофия мелких мышц кистей и стоп, нарушение поверхностной и проприоцептивной чувствительности, сенситивная атаксия, поражение глазодвигательных нервов) и вегетативных отделов периферической нервной системы (устойчивая тахикардия, ортостатическая гипотония, гипогидроз стоп, неустойчивый стул, эректильная дисфункция). Поражение соматических нервов подтверждается данными стимуляционной ЭНМГ - снижение амплитуд М-ответов, ПД нервов и СРВ, данными игольчатой ЭНМГ - увеличение средней амплитуды ПДДЕ. Вовлечение вегетативных нервов выражено отсутствием вызванных кожно-симпатических потенциалов (ВКСП) на ногах, выраженным снижением вариабельности сердечного ритма при пробе с глубоким дыханием.

Кроме того, установлен синдром поражения черепных нервов в виде ограничения подвижности глазных яблок в сочетании с двоением.

Генеалогическое древо семьи больного представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Генеалогическое древо семьи больного Р.М.Примечание.I, II, III, IV — поколения.

Бабушка, со слов родственников, с возраста 50 лет страдала нарушениями чувствительности и нарушениями мочеиспускания, умерла в возрасте 56 лет, однако медицинской документации о ее болезни нет.

У отца больного, судя по представленной медицинской документации, в возрасте 50 лет появились ощущения онемения пальцев стоп, затруднение мочеиспускания и дефекации, эректильная дисфункция. В дальнейшем нарастало онемение нижних конечностей наряду с расстройством мочеиспускания. В 52 года развилась острая задержка мочи и отсутствие позывов на дефекацию. С 54 лет появились периодические нарушения речи, выявлена ортостатическая гипотония. Смерть больного наступила от хронической почечной недостаточности в возрасте 57 лет.

Анализ клинической симптоматики по медицинской документации позволяет сделать заключение о наличии у отца больного следующих синдромов:

1) синдром соматической сенсорно-моторной нейропатии: выпадение коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов и снижение рефлексов на руках, снижение и затем выпадение кремастерного и анального рефлексов, ощущение онемения в дистальных отделах рук и ног, болевая гипестезия в виде «перчаток» на руках, похудание мелких мышц кисти и стопы, аксональная полиневропатия по данным ЭМГ; 2) синдром автономной полиневропатии (ортостатическая гипотония, эректильная дисфункция, замедленная реакция зрачков на свет, невропатия мочевого пузыря с большим количеством остаточной мочи); 3) проводниковые спинальные нарушения в виде снижения болевой чувствительности с уровня D5, эпизоды слабости в ногах при физическом напряжении; 4) возможно, поражение корешков конского хвоста («седловидная» анестезия промежности, отсутствие ощущения прохождения мочи и кала); 5) возможно, мозжечковое поражение в виде интенции при выполнении пальценосовой пробы; 6) возможно, очаговое сосудистое поражение мозга в виде преходящей афазии и наличия очагов по данным КТ; 7) возможно, поражение двигательных нейронов спинного мозга (фасцикуляции в руках, нейрональный уровень поражения в руках и ногах по данным игольчатой ЭНМГ).

Изменения проприоцептивной чувствительности в ногах могли быть связаны как с полиневропатией, так и с проводниковым поражением.

У больного Р.М. имеется однояйцевый брат-близнец, который считает себя здоровым; при проведении ЭНМГ двигательных и чувствительных нервов патологии не обнаружено.

С учетом клинических данных и семейного анамнеза заболевания у больного заподозрен амилоидоз. Проведено патогистологическое исследование биоптатов из нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной, подвздошной и прямой кишки больного, а также из прямой кишки брата больного: обнаружены отложения амилоида по ходу коллагеновых волокон и в стенках мелких сосудов. После обработки препаратов раствором щелочного гуанитидина в течение

1 мин с последующей окраской Конго красным при просмотре в обычном режиме и поляризованном свете конгофилия амилоидных масс сохраняется полностью, что не характерно для АА-амилоидоза. Морфологическая картина изменений в собственной пластинке соответствует диагнозу амилоидоза. В биоптате слизистой оболочки десны амилоид не найден.

Таким образом, по данным гистологического исследования, у пациента выявлено тотальное поражение амилоидом тонкого и толстого кишечника. В связи с невозможностью указанным методом провести дифференциальный диагноз между AL и ATTR-амилоидозом был выполнен генетический анализ ДНК у больного, его брата и их троих детей. Однотипный генетический дефект, помимо нашего больного, обнаружен у его брата, дочери больного и племянницы, у племянника дефект не выявлен.

Клинико-параклинические данные, касающиеся больного и членов его семьи, представлены в таблице.

Таблица. Клинические и лабораторные характеристики семьи больного Р.М.Примечание.* — больные умерли; «?» — информация отсутствует; «—» — изменений нет; «+» — изменения есть.

В результате проведенного полного анализа нуклеотидной последовательности гена TTR был выявлен патологически значимый полиморфный вариант гена - Cys 114, кодирующий измененный вариант белкового продукта - транстиретина. Обнаружение аналогичных генетических вариантов у пациентов, страдающих наследственными формами TTR-амилоидоза, является основанием для утверждения о генетически обусловленном (TTR-зависимом) механизме развития патологии у исследованного пациента (рис. 2).

Рисунок 2. Спектрограмма фрагмента нуклеотидной последовательности 4-го экзона гена TTR больного Р.М.Примечание.Кружок — выделена позиция точечной нуклеотидной замены Т>C.

Семейная амилоидная полинейропатия является одной из наиболее часто встречающихся форм наследственного амилоидоза. Основная масса описанных к настоящему времени семей с САП относится к TTR-ассоциированным.

Клиническая картина САП в TTR-ассоциированных случаях достаточно типична и представлена преимущественно сенсорной полинейропатией, как правило, вовлечением вегетативных волокон и минимальным поражением двигательных волокон. Из дополнительных амилоидных поражений часто отмечаются кардиомиопатия, поражение почек, кишечника и стекловидного тела [12].

В литературе [4, 20] существуют описания двух семей (обследованы 10 пациентов) с мутацией гена TTR Cys 114, ассоциированной с САП. Анализ клинических проявлений этой формы САП позволил выявить сенсорную полинейропатию у всех клинически пораженных больных, моторную полинейропатию, преимущественно в ногах, у 8 из 10 больных, а периферическую вегетативную недостаточность у 6 из 10 больных. У нашего пациента в клинической картине доминировали вегетативные нарушения (ортостатическая гипотония, тахикардия, гастроинтестинальная и эректильная дисфункция), имелось выраженное нарушение поверхностной чувствительности при умеренной выраженности изменений проприоцептивной чувствительности, а моторная полинейропатия была выражена незначительно. У отца больного были признаки вовлечения сенсорных, моторных и вегетативных волокон, причем вегетативные нарушения (ортостатическая гипотензия, нарушения мочеиспускания и дефекации, эректильная дисфункция) также доминировали в начале заболевания, а моторная полинейропатия была выражена незначительно. В отношении бабушки нашего пациента можно предположить доминирование в клинической картине сенсорной и вегетативной полинейропатии, хотя точная природа болезни нам неизвестна.

Поражение сердца, проявляющееся отложением амилоида в желудочках и межжелудочковой перегородке с нарушением ритма сердца, блокадой проводящей системы и сердечной недостаточностью, типично для TTR-ассоциированных САП, причем не только для TTR Met 30, но и других TTR-мутаций (Ser 84, His 58, Ala 60) [8, 10, 11]. При TTR Cys 114 амилоидозе клинических признаков кардиальной патологии не наблюдалось, однако ЭКГ выявило незначительные изменения у 5 из 10 пациентов, а отложение амилоида в сердце у 6 из 10 [4, 20]. У нашего больного отложение амилоида в сердце было выявлено при ЭхоКГ. У отца больного даже на поздней стадии заболевания на ЭКГ имелись лишь умеренные изменения миокарда. Таким образом, можно предполагать, что при TTR Cys 114 амилоидозе поражения сердца часто носят субклинический характер и выявляются на поздних стадиях заболевания.

Поражение почек при TTR-ассоциированном амилоидозе практически не проявляется клинически, хотя при тщательном исследовании у ряда больных удается выявить нарушение функции почек [15]. При TTR Cys 114 не было обнаружено клинического нарушения функции почек, хотя при аутопсийном исследовании были обнаружены незначительные амилоидные отложения в периваскулярной области и редко - в коре и мозговом веществе [4, 20]. У нашего больного выявлено незначительное нарушение функции почек, которое было асимптомным, что позволяет только предполагать возможность амилоидного поражения почек. Вместе с тем его отец умер при явлениях почечной недостаточности, причина которой нам неизвестна, так как развилась на фоне нейрогенного мочевого пузыря, по поводу чего больному проводилась без эффекта трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря. В дальнейшем развились цистит, пиелонефрит и гидронефроз II степени, хроническая почечная недостаточность, поэтому нет точных доказательств амилоидного поражения почек.

Поражение глаз у больных САП включает поражение роговицы и стекловидного тела. Отложение амилоида в строме роговицы приводит к ее решетчатой дистрофии и снижению зрения [16]. Мутация гена TTR в основном приводит к амилоидозу стекловидного тела [6], причем при TTR Met 30 изменения стекловидного тела могут быть манифестными проявлениями болезни, что описано на семьях из Швеции [19]. Связь помутнения хрусталика с амилоидозом прослеживается не только в семейных случаях, но и при первичном амилоидозе [8]. При TTR Cys 114 помутнение стекловидного тела встречается часто; так, оно отмечено у всех 4 обследованных больных в Японии и у 2 из 6 обследованных больных в Нидерландах [4, 20]. У представленного в нашем наблюдении больного была проведена витрэктомия по поводу «грубого помутнения стекловидного тела в виде множественных тяжей, уплотненной ткани». Мы не располагаем достоверными данными о том, что изменения в стекловидном теле связаны с амилоидозом, однако подобное предположение вполне вероятно.

Поражение черепных нервов при семейном TTR-амилоидозе наблюдается в редких случаях [17]. Обнаружено поражение вегетативных волокон с развитием дисфункции зрачка и снижением продукции слюны. При морфологическом исследовании блуждающего нерва описаны накопление амилоида и потеря миелинизированных волокон у больного с семейным TTR-амилоидозом из Японии [5]. Нарушения чувствительности могут приводить к исчезновению роговичного рефлекса и болевой гипестезии в зоне иннервации тройничного нерва [17]. У больных с семейным TTR Gel Asp 187 амилоидозом из Финляндии наблюдали прогрессирующую краниальную нейропатию [9], причем наиболее часто выявлялось поражение верхней ветви лицевого нерва. Отмечалось также вовлечение в патологический процесс вестибулокохлеарного, подъязычного и тройничного нервов [13]. В литературе нам не встретилось описание поражения глазодвигательных нервов при всех типах САП, хотя и у нашего больного, и у его отца наблюдалось ограничение подвижности глазных яблок, причем у обследованного больного оно сопровождалось двоением. Это заставляет рассмотреть вопрос о возможности развития у обоих больных амилоидного лептоменингеального поражения. Отложение амилоида в мягкую и паутинную оболочки головного и спинного мозга описано в нескольких семьях с САП.

Наследственный лептоменингеальный амилоидоз является очень редким клиническим проявлением системного амилоидоза и может наблюдаться при TTR-ассоциированном амилоидозе, в сочетании с полинейропатией или без нее, причем при различных TTR-мутациях [3]. Вариант лептоменингеального амилоидоза, при котором поражаются сетчатка, ее сосуды и сосуды зрительного нерва, был впервые описан в 1980 г. и назван окулолептоменингеальным амилоидозом. При описании случаев TTR Cys 114-ассоциированного САП в Японии и Нидерландах [4, 20] не приводятся симптомы, которые можно отнести к лептоменингеальному амилоидозу. У нашего больного в качестве симптомов лептоменингеального амилоидоза можно предполагать судорожный тонический синдром, возникающий при тяжелых обмороках, эпизоды помутнения сознания, сопровождающиеся ощущением онемения в левой руке, ноге и языке, в одном случае - слабостью правой кисти, длящиеся несколько минут, а также приступы нарушений речи с затруднением произношения и забыванием слов продолжительностью до получаса. В литературе [2] описаны приступы помутнения сознания длительностью от нескольких часов до нескольких суток, сопровождающиеся очаговой неврологической симптоматикой (афазия, гемипарез), которые отмечены у больных с лептоменингеальным амилоидозом и трактуются как преходящие эпизоды ишемии коры и ствола мозга без формирования инфарктов мозга. Вместе с тем при МРТ у нашего больного не обнаружено типичного утолщения мозговых оболочек, которое наблюдается у больных с лептоменингеальным амилоидозом и служит подтверждением диагноза [2, 3].

Гораздо больше данных за наличие лептоменингеального амилоидоза у отца больного. Наряду с типичной картиной сенсорно-моторной и вегетативной полинейропатии у него отмечены необычные симптомы, позволяющие предполагать заинтересованность вещества как головного, так и спинного мозга в виде глазодвигательных нарушений, проводниковых нарушений поверхностной чувствительности с уровня D5, «седловидной» анестезии c отсутствием позывов на мочеиспускание и дефекацию, нарушением ощущения прохождения мочи и кала, появления резкой слабости в ногах при ходьбе и при натуживании, постурального и интенционного тремора при выполнении координаторных проб в руках и ногах, приступов нарушения речи, продолжающихся около получаса, фасцикуляций в кистях и предплечьях. При КТ головного мозга выявлены два корковых очага в области средней височной извилины слева и один субкортикальный очаг слева в области задней центральной извилины. В спинномозговой жидкости обнаружен повышенный уровень белка (1,47%) без плеоцитоза. При миелографическом исследовании данных за объемное образование спинного мозга не получено. Таким образом, имеющиеся клинические и лабораторные данные заставляют заподозрить наличие церебрального и спинального лептоменингеального амилоидоза. Конечно, нельзя полностью исключить сочетание у отца больного нескольких форм патологии. В свое время в Японии было описано сочетание типичных симптомов полинейропатии с пирамидно-мозжечковой симптоматикой у больных с TTR-ассоциированной САП, однако при дальнейшем наблюдении и обследовании больных пришли к заключению о наличии комбинации САП с наследственной спиноцеребеллярной дегенерацией [20].

Особый интерес представляет наблюдение за братом больного - однояйцевым близнецом, у которого выявлен генетический дефект, отложения амилоида в прямой кишке, однако не обнаружено ни клинической картины САП, ни электрофизиологических признаков полинейропатии. Дальнейшее наблюдение и более тщательное обследование всех членов этой семьи, возможно, позволит более точно ответить на поставленные вопросы.

Семейный случай транстиретинового амилоидоза, наблюдаемого нами, является первым описанием семейной амилоидной полинейропатии в России и третьим семейным случаем в мире с мутацией гена TTR Cys 114. Наряду с крайне редкой встречаемостью данная мутация представляет ряд клинических особенностей - наличие пароксизмальных неврологических расстройств, причинами которых могут быть ортостатическая гипотензия, транзиторные нарушения мозгового кровообращения (ТИА) и, возможно, наличие окулолептоменингеального амилоидоза в данной семье.

  1. Andrade C.A peculiar form of peripheral neuropathy: familial atypical generalized amyloidosis with special involvement of the peripheral nerves. Brain 1952; 75: 408-427.

  2. Brett M., Persey M.R., Reilly M.Transthyretin Leu12Pro is associated with systemic, neuropathic and leptomeningeal amyloidosis. Brain 1999; 2: 122: 183-190.

  3. Goren H., Steinberg M.C., Farboody G.H.Familial oculoleptomeningeal amyloidosis. Brain 1980; 103: 473-495.

  4. Haagsma E.B., Post J.G., Aiko E.J. et al.A Dutch kindred with familial amyloidotic polyneuropathy associated with the transthyretin Cys 114 mutant. Amyloid: Int J Exp Clin Invest 1997; 4: 112-117.

  5. Ikeda S., Yanagisawa N., Hongo M., Ito N.Vagus nerve and celiac ganglion lesions in generalized amyloidosis: a correlative study of familial amyloid polyneuropathy and AL-amyloidosis. J Neurol Sci 1987; 79: 129-138.

  6. Koga T., Ando E., Hirata A. et al.Vitreous opacities and outcome of vitreous surgery in patients with familial amyloidotic polyneuropathy. Am J Ophtalmol 2003; 135: 188-193.

  7. Kyle R.A., Kelly J.J., Dyck P.J.Amyloidosis and Neuropathy. In Dyck P.J., P.K. Thomas (ed). Peripheral Neuropathy. - Philadelphia: Elsevier Sounders, 4-th ed 2005; 2: 2427-2451.

  8. Meretoja J.Familial systemic paramyloidosis with lattice dystrophy of the cornea, progressive cranial neuropathy, skin changes and various internal symptoms: a previously unrecognized heritable syndrome. Ann Clin Res 1969; 1: 314-324.

  9. Merlini G., Bellotti V.Molecular Mechanisms of Amyloidosis. N Engl J Med 2003; 349: 583-596.

  10. Nichols W.C., Dwulet F.E., Liepnieks J., Benson M.D.Variant apolipoprotein A-I as a major consistuent of a human hereditary amyloid. Biochem Biophys Res Commun 1988; 156: 762-768.

  11. Reilly M.M., King R.H.M.Familial amyloid polyneuropathy. Brain Pathol 1993; 3: 165-176.

  12. Reilly M.M., Staunton H.Peripheral nerve amyloidosis. Brain Pathol 1996; 6: 163-177.

  13. Reilly M.M.Hereditary Amyloid Neuropathy. In Dyck P.J., P.K. Thomas (ed). Peripheral Neuropathy. Philadelphia: Elsevier Sounders, 4-th ed 2005; 2: 1921-1935.

  14. Rukavina J.G., Block W.D., Curtis A.C.Familial primary systemic amyloidosis: review and experimental, genetic and clinical study. J Invest Dermatol 1956; 27: 111.

  15. Sandgren O., Holmgren G., Lundgren E.Vitreous amyloidosis associated with homozygosity for the transthyretin methionine-30 gene. Arch Ophtalmol 1990; 108: 1584-1586.

  16. Santos M., Castro L., Rio E., Coutinho P.Cranial nerve involvement in familial amyloidotic polyneuropathy (Portuguese type). First International Symposium on Familial Amyloidotic Polyneuropathy and Other Transthyretin Related Disorders 1989; 25-27.

  17. Saraiva M.J.M.Transthyretin Mutations in Hyperthyroxinemia and Amyloid Diseases 2001; Human mutation 17: 493-503.

  18. Sousa A., Andersson R., Drugge U. et al.Familial amyloidotic polyneuropathy in Sweden: geographical distribution, age of onset, and prevalence. Hum Hered 1993; 43: 288-294.

  19. Ueno S., Fujimura H., Yorifugi Sh. et al.Familial Amyloid Polyneuropathy associated with the transthyretin Cys 114 gene in a Japanese kindred. Brain 1992; 115: 1275-1289.

  20. Wallace M.R., Naylor S.L., Kluve-Beckerman B. et al.Localization of the pre-albumin gene to chromosome 18. Biochem Biophys Res Commun 1985; 129: 753-758.


Вернуться к содержанию номера


Источник: www.mediasphera.ru
Просмотров: 358 | Добавил: nforeas | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Форма входа

Поиск

Календарь
«  Декабрь 2013  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031

Архив записей

Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz


  • Copyright MyCorp © 2016
    Бесплатный хостинг uCoz