Гемодиализ для специалистов :: Уремическая полинейропатия
Главная
 
Мой сайтВоскресенье, 04.12.2016, 00:50



Приветствую Вас Гость | RSS
Главная
Меню сайта

Мини-чат
200

Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 0

Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Главная » 2014 » Январь » 13 » Гемодиализ для специалистов :: Уремическая полинейропатия
11:06

Гемодиализ для специалистов :: Уремическая полинейропатия





уремическая полинейропатия

Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. СПб, 2001 (08)

Дата публикации на сайте: 14.06.02. Дата последнего обновления – 13.01.2010
Категория статьи: Программный гемодиализ.

Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. - СПб: ООО "Издательство "Фолиант", 2001. - 256 с.

С разрешения Владимира Борисовича Чупрасова

Глава VIII. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХПН

Неврологические нарушения у больных с ХПН, получающих лечение программным гемодиализом такие, как уремические полинейропатия и энцефалопатия, широко известны, и им посвящено большое количество литературы. На первых этапах развития гемодиализа, да и до настоящего времени, наличие выраженной полинейропатии у пациентов является признаком неадекватного диализа. В этой главе мы рассмотрим основные неврологические нарушения у диализных больных, связанные как с собственно уремией, так и другими осложнениями ХПН.

Уремическая полинейропатия

В начале семидесятых годов B. Scribner и A. Babb предложили считать уремическую полинейропатию у диализных пациентов основным клиническим критерием адекватности диализа. Актуальность этого показателя сохраняется и сейчас. Авторы связывали развитие периферической полинейропатии с накоплением "среднемолекулярных уремических токсинов".

В таблице 8.1 представлен патогенез развития уремической полинейропатии, который складывается из дефицита витаминов, интоксикации "потенциальными уремическими токсинами" и гормональных нарушений.

Таблица 8.1. Патогенез уремической полинейропатии

Нарушения Механизм действия 1. Дефицит витаминов группы В, особенно В1 Снижение активности транскетолазы (имеет значение в пентозно-фосфатном цикле)
Дефицит пиридоксинфосфатазы.
Угнетение Na-, K-АТФазы (ингибиция транспорта Na+ и K+) 2. Задержка выведения метилгуанидина и миоинокситола Нейротоксический эффект 3. Накопление паратгормона Нейротоксический эффект

Снижение активности транскетолазы, дефицит пиридоксинфосфатазы и угнетение Na-, K-АТФазы имеют непосредственное значение в снижении скорости проведения возбуждения по периферическому нервному волокну. Метилгуанидин, миоинокситол и паратгормон обладают прямым нейротоксическим эффектом, последнее подтверждается регрессией полинейропатии после трансплантации почек и паратиреоидэктомии. В генезе полинейропатии имеет значение и дефицит белка, т.е. предсуществующая низкобелковая диета. Это подтверждается обратной корреляцией между отношением Ur/Cr и степенью полинейропатии. Уремическая полинейропатия реализуется через демиелинизацию периферических нервных волокон с последующим снижением скорости проведения импульса по нервному волокну. Клинически уремическая полинейропатия характеризуется дистальностью и симметричностью поражения, а также моторными и сенсорными проявлениями - типично преимущественное поражение нижних конечностей.

В таблице 8.2 приведена диагностика и лечение начальных стадий уремической полинейропатии.

Таблица 8.2. Диагностика и лечение полинейропатии умеренной степени

Диагностика Лечение Клинические признаки: неопределенные, слабовыраженные Перевод пациента в режим оптимального диализа (DICr1,3)
Витамины группы В (В1, В2, В6, В12)
Восстановление показателей через 3-8 недель Скорость проведения возбуждения по двигательным нервам:
- верхние конечности (локтевой и серединный нервы) 40-45 м/сек*
- нижние конечности (большеберцовый и малоберцовый нервы) 33-38 м/сек** Нормальный уровень паратиреоидного гормона

* норма 45-75 м/сек
** норма 38-55 м/сек

Клинические признаки уремической полинейропатии в начальных проявлениях часто неопределенные. Как правило, это периодически возникающее беспокойство ног в постели. Диагностика в основном строится на определении скорости проведения возбуждения по периферическому нервному волокну, изредка определяется снижение вибрационной чувствительности. Диагностика этой стадии возможна только при целенаправленном опросе пациента, осмотре невропатологом и дополнительных методах исследования. Лечение, в первую очередь, определяется подбором пациентам оптимального режима диализа и проведением курса витаминов группы В. Восстановление происходит через несколько недель.

Чаще врачи отделений гемодиализа диагностируют более выраженную степень полинейропатии, когда больной начинает предъявлять активные жалобы, например, беспокойство ног в постели, парастезии. При целенаправленном опросе можно выявить, что у больного отсутствует чувство твердости поверхности при ходьбе, особенно характерно отсутствие уверенности при движении по лестнице вниз. При осмотре невропатологом выявляется четкое снижение вибрационной чувствительности, нарушение суставно-мышечного чувства и глубоких сухожильных рефлексов.

Лечение полинейропатии выраженной степени представлено в таблице 8.3.

Таблица 8.3. Диагностика и лечение полинейропатии выраженной степени

Диагностика Лечение Клинические признаки:
парастезии, покалывание в конечностях, синдром беспокойных ног, снижение вибрационной чувствительности, снижение глубоких сухожильных рефлексов. Витамины группы В.
Увеличение частоты диализов до 4-5 раз в неделю.
Гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез.
Улучшение после паратиреоидэктомии Скорость проведения возбуждения по двигательным нервам:
- верхние конечности 30-40 м/сек;
- нижние конечности 25-33 м/сек. Повышение уровня паратиреоидного гормона

Как правило, при выраженной полинейропатии выявляется повышение уровня паратгормона и отчетливое снижение скорости проведения возбуждения по периферическому нервному волокну.

Лечение этой степени полинейропатии включает обязательное назначение витаминов группы В, интенсификацию диализа, плазмаферез, возможно, после определения паратгормона паратиреоидэктомию. Полностью полинейропатия проходит после трансплантации почки.

В настоящее время полинейропатия тяжелой степени встречается достаточно редко. Она характеризуется тяжелыми нарушениями чувствительности по типу "высоких перчаток и гольф". Больные отмечают нарушение походки, трудности при ходьбе по лестнице и через пороги, затруднения при входе и выходе из общественного транспорта. Невропатолог определяет четкую неврологическую симптоматику (табл. 8.4)

Таблица 8.4. Диагностика и лечение полинейропатии тяжелой степени

Диагностика Лечение Клинические признаки: парестезии, мышечная слабость, отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, отвислая стопа, изменение походки. Ежедневный интенсивный диализ.
Гемофильтрация.
Плазмаферез.
Витамины группы В.
Прозерин.
Трансплантация почки Скорость проведения возбуждения по двигательным нервам:
- верхние конечности ниже 30 м/сек;
- нижние конечности ниже 25 м/сек

Лечение полинейропатии тяжелой степени крайне затруднено. Как правило, она проявляется у больных, очень длительно находящихся на диализной терапии, т.е. в поздних стадиях развития почечной недостаточности. Все врачебные действия, включая назначение прозерина, паратиреоидэктомию, могут только несколько улучшить состояние больного. Более того, трансплантация почки в этой стадии улучшает неврологическую симптоматику, однако за счет развившейся демиелинизации полного восстановления неврологических функций не происходит.

Не следует забывать, что полинейропатия может быть связана не только с почечной недостаточностью или неадекватностью лечения, а быть проявлением другой патологии, что требует дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз уремической полинейропатии

  1. Амилоидоз
  2. Сахарный диабет
  3. Алкоголизм
  4. Полиартрит
  5. Системная красная волчанка
  6. Миеломная болезнь
  7. Нарушение питания
  8. Дефицит витамина В1

Следует сказать, что полинейропатия в той или иной степени сопровождает течение ХПН еще на ранних, додиализных этапах. После начала адекватной диализной терапии она регрессирует, однако требуется целенаправленное обследование пациентов для раннего выявления ее симптомов и своевременного лечения. Не следует забывать, что зачастую полинейропатия является ранним проявлением гиперпаратиреоза, и это требует целенаправленного обследования больных и, при наличии других проявлений, паратиреоидэктомии. С трудом коррегируемая клиника полинейропатии является прямым показанием к скорейшему проведению операции аллотрансплантации почки, поскольку в далеко зашедших случаях даже ликвидация ХПН не дает полного обратного развития этого осложнения.

Острые нарушения сознания у диализных больных

Острые нарушения сознания у диализных больных, как правило, связаны с проявлениями или последствиями гипертензии, особенно в начальном этапе терапии и при недостаточной ее коррекции. Однако встречаются и более редкие причины, такие как проявления инфекционных осложнений, лекарственной терапии, особенно тиенамом, острая алюминиевая интоксикация и дефицит витаминов.

Дифференциальная диагностика этих осложнений приведена в таблице 8.5.

Таблица 8.5. Дифференциальная диагностика острых нарушений сознания, непосредственно не связанная с диализом

Уремическая энцефалопатия Способствующие факторы Гипертоническая энцефалопатия Некорригируемая гипертензия Кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние.
Субдуральная гематома.
Внутримозговая гематома Инфекция Менингит.
Энцефалит.
Эндокардит Лекарственная интоксикация Пенициллин.
Цефазолин.
Тиенам Острая интоксикация алюминием Употребление цитратов
Высокое содержание Al в диализате Энцефалопатия Вернике У пациентов с выраженной рвотой или недостаточным питанием
Хроническая деменция у диализных больных

У больных в ходе диализной терапии, к сожалению, может развиваться клиническая картина деменции, которая требует дифференциальной диагностики, представленной в таблице 8.6.

Таблица 8.6. Дифференциальный диагноз хронической деменции у диализных больных

Дифференциальный диагноз Причины нарушений Алюминиевая энцефалопатия Высокое содержание алюминия в диализате Деменция после нарушений мозгового кровообращения Ишемический или геморрагический инсульт Хроническая субдуральная гематома Гидроцефалия Вторичная после субарахноидального кровоизлияния Метаболические нарушения Гиперкальциемия (гиперпаратиреоз или ятрогенная).
Гипогликемия
Уремия (до гемодиализа).
Дефицит витамина В1 (синдром Вернике) Лекарственная интоксикация Седативные препараты Анемия Псевдодеменция При депрессивных состояниях Хроническая инфекция

Исходная деменция является одним из абсолютных противопоказаний к началу активной терапии ХПН. Следует помнить, что деменция, обусловленная метаболическими нарушениями, лекарственными интоксикациями, анемией и хронической инфекцией, поддается регрессии. В отдельной главе мы рассмотрим вопросы алюминиевой интоксикации и энцефалопатии (см. главу XI). Вопрос о развитии деменции у пациентов мы считаем очень деликатным, он может подниматься только после многократных бесед с пациентом, его родственниками, с обязательным привлечением психиатра и психотерапевта. Диагноз может ставиться только после проведения полного психотерапевтического обследования и проведения тестов. Следует помнить, что если у пациента с врачами не складываются отношения, это вовсе не значит, что у больного деменция. В лечении данного осложнения совместно с врачами отделения гемодиализа должен принимать участие психиатр или психотерапевт, особенно для диагностики и коррекции депрессивных состояний. Следует отметить, что развитие стойкой документированной деменции у больных на гемодиализе является прогностически неблагоприятным симптомом, и такие больные не подлежат трансплантации почки.

Судороги у диализных больных

Врачам отделений гемодиализа нередко приходится сталкиваться с развитием судорожного синдрома у больных во время поведения сеанса гемодиализа. Следует помнить о возможных причинах развития этого грозного осложнения, о путях его предупреждения и лечения. Ниже мы приводим основные причины развития судорожного синдрома у пациентов на диализной терапии. В первую очередь, это глубокие метаболические нарушения и осложнения гипертензии, в начальных стадиях лечения дизэквилибриум-синдром также может проявляться судорогами. Остальные причины встречаются достаточно редко, но о них следует помнить.

Этиология судорог у диализных больных

  1. Гипокальциемия
  2. Гиперосмолярность
  3. Гипернатриемия
  4. Гипонатриемия
  5. Метаболические:
  • гипоксия
  • аритмия
  • анафилаксия
  • тяжелая гипотония
  • воздушная эмболия
  1. Нарушение мозгового кровообращения
  2. Гипертоническая энцефалопатия
  3. Дизэквилибриум-синдром
  4. Уремическая энцефалопатия
  5. Алюминиевая энцефалопатия
  6. Алкогольные эксцессы

Как и многие осложнения терапии, судорожный синдром проще предупредить, чем лечить. Профилактика представлена в таблице 8.8 и включает в себя идентификацию групп риска, к которым относятся дети, пациенты с судорожным анамнезом и лица, страдающие алкоголизмом. Следует помнить, что терапия эритропоэтином также может провоцировать развитие судорожного припадка.

Таблица 8.7. Профилактика судорог у диализных больных

Методы профилактики Тактика действий Идентификация групп риска Судорожный анамнез.
Дети.
Тяжелая гипертензия.
Додиализная гипокальциемия с ацидозом.
Додиализный уровень мочевины выше 30 ммоль/л.
Пациенты, получающие эритропоэтин.
Алкоголизм Осторожное начало гемодиализа Время, скорость кровотока Содержание Na в диализирующем растворе Должно приближаться к плазме Использование диализирующего раствора с содержанием Са 3,5-4,0 мэкв/л Назначение препаратов кальция в ходе диализа Контроль гипертензии При назначении эритропоэтина Ограничение алкоголя и некоторых препаратов Пенициллин, циклоспорины, меперидин, метохлпрамид, литий, тиенам

Ниже приводится алгоритм лечения судорог, возникших в ходе проведения гемодиализа.

Лечение судорог у диализных больных

  1. Прекращение диализа.
  2. Поддержка вентиляции.
  3. Определение в крови глюкозы, кальция и других электролитов.
  4. При гипогликемии введение глюкозы.
  5. Назначение диазепама.
  6. Лечение метаболических нарушений.

При лечении генерализованных судорог в первую очередь необходимо прекратить гемодиализ и обеспечить больному достаточную вентиляцию легких, учитывая, что нарастание гипоксии может усугубить судорожный приступ. Только после проведения мероприятий первой очереди следует приступить к медикаментозному лечению.

Фармакокинетика основных противосудорожных препаратов приводится в таблице 8.8.

Таблица 8.8. Фармакокинетика противосудорожных препаратов

Препарат Больные без ХПН
(мг/день) Выведение на диализе Диализ
(% от обычной дозы) Карбамазепин

600-1600

нет

100(?)

Клоназепам

0,5-20,0

нет

100

Диазепам

5-10

нет

50(?)

Этосуксимид

750-2000

да

75

Фенобарбитал

60-200

да

75

Фенитон

300-600

±

100

Валпроиновая кислота

750-2000

±

75

Заканчивая главу о неврологических нарушениях у диализных больных, нам бы хотелось еще раз остановиться на основных моментах диагностики и лечения. Во-первых, с диализными больными должен работать закрепленный или введенный в штат отделения врач-невропатолог, который ориентируется в вопросах неврологической патологии у больных с ХПН. До сих пор основным диагнозом после осмотра невропатолога остается "уремическая полинейропатия и энцефалопатия", причем этот неврологический диагноз ставится только на основании основного заболевания и никак не документируется. Во-вторых, для врачей отделения гемодиализа важен не столько диагноз "уремической полинейропатии", а конкретные ее проявления и динамика этого осложнения в ответ на терапию или просто в ходе лечения. В-третьих, если диагноз "уремическая полинейропатия" ставится после минимального неврологического обследования (без определения вибрационной чувствительности и скорости проведения возбуждения по периферическому нервному волокну), то уж диагноз "уремическая энцефалопатия" ставится невропатологами только на основании паспортных данных и вообще никак не документируется. Подобный диагноз может ставиться пациенту только после детального, многочасового психотерапевтического обследования с проведением хотя бы минимального комплекса тестов. О какой энцефалопатии можно говорить, если больной находится на амбулаторном режиме диализа, продолжает работать по специальности и вообще ведет абсолютно нормальный образ жизни. С таким же успехом диагноз "энцефалопатия" можно назначить и всему персоналу отделения.



Источник: www.hd13.ru
Просмотров: 1376 | Добавил: nforeas | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Форма входа

Поиск

Календарь
«  Январь 2014  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031

Архив записей

Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz


  • Copyright MyCorp © 2016
    Бесплатный хостинг uCoz